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浙江省人民医院边平达主任在医学界发表的第104篇文章。
撰文｜边平达
在临床上常会碰到一些中老年肢体疼痛患者，检查发现骨质疏松，但是在接受规范的抗骨质疏松治疗后，疼痛却没有明显缓解，此时就要想到可能伴发其他疾病。76岁李大爷就是其中一个典型的例子。
李大爷的发病经过
李大爷从小务农，平时身体硬朗，除了有慢性胃炎外，没有、糖尿病、恶性肿瘤等病史。李大爷平时不喝酒，但喜欢抽烟（每天3包）。
2年前开始，李大爷在无明显诱因下出现肩部、颈部和骨盆僵硬、疼痛，明显影响其日常生活，比如手臂难以上举梳头，下蹲、上楼、翻身困难，上述症状在晨起后明显（持续数小时），但无明显发热、头痛和视物模糊等不适。
李大爷曾反复到当地卫生院就诊，医生多次为他进行抗炎治疗（青霉素），但症状没有缓解。1月前李大爷到某三甲医院就诊，双能X线吸收法骨密度检查发现腰椎骨质疏松（T值为-2.5），在补充钙和维生素D的基础上皮下注射抗骨质疏松药物地舒单抗（60mg），但是症状仍然没有缓解。
原来是风湿性多肌痛在作祟
李大爷胸部CT、肝胆脾肾等部位B超未见异常，类风湿因子、抗核抗体、标志物等检测未见异常，但血沉（43mm/h，参考值≤15mm/h）和超敏C反应蛋白（55.54mg/L，参考值≤6mg/L)明显增高。另外，血清白蛋白（36.3g/L，参考值40.0-55.0g/L）和血红蛋白（120g/L信钰证券 ，参考值130-175g/L）偏低。
综合患者的临床表现和检查结果，诊断为风湿性多肌痛（PMR）。PMR是一种以肩胛带、颈部和骨盆带等四肢和躯干近端肌肉僵硬、疼痛，伴血沉明显增快为特点的临床综合征[1]，与遗传、免疫、年龄和环境等因素有关，是一种大血管炎症。PMR的发病率在50岁以后明显增加，到60～80岁达到高峰，女性多于男性。
由于PMR发病率低（1%左右），又没有确诊的检查指标，因而容易误诊漏诊。目前诊断PMR主要看以下三点：①年龄＞50岁；②血沉明显增高（＞40mm/h）；③两个以上部位出现晨僵、疼痛，且排除其他可引起血沉增高、骨骼肌肉系统症状的疾病。
坚持个体化的PMR治疗策略
PMR患者除了出现肩部、颈部和骨盆等处肌肉僵硬、疼痛外，还可出现疲倦、低热和体重下降等全身表现。持续的疼痛不仅会严重影响患者的生活质量和心理状态，而且可出现肌肉萎缩、关节挛缩等严重后果，因此应及早治疗。
尽管小剂量糖皮质激素是治疗PMR的首选药物，但是长期使用糖皮质激素，会出现血糖增高、白内障和尿路感染等不良反应和并发症，并加速骨质疏松进展。
因此，建议李大爷先选择服用非甾体类抗炎药（如塞来昔布）治疗，并注意及时戒烟、加强营养，坚持适度活动以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
如果李大爷服用非甾体类抗炎药后症状缓解不明显或反复发作，则可考虑改服激素（如泼尼松10～30mg/日）。初始剂量的治疗应持续2～4周，并每隔1～2周缓慢减量，必要时加服甲氨蝶呤等药物[2]。
对难治性PMR、激素依赖性PMR、合并巨细胞动脉炎的患者，则可选择白细胞介素-6受体拮抗剂托珠单抗或其他生物制剂[3]。总的来说，如能及时确诊并接受规范治疗，PMR预后良好。
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参考资料：
[1]边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.
[2]张存泰主译.现代老年医学诊断与治疗［M］.北京：中国科学技术出版社，2023.
[3]Devauchlle-Pensec V,Carvajal-Alegria G,Dernis E,etal.Efficacy of Tocilizumab on disease activity in patients with active polymyalgia Rheumatica receiving glucocoticoid theraph: a randomized clinical trial［J］.JAMA,2022,328(1):1053-1062.
责任编辑丨小林
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